Кріоглобулінемія – імунопатологічний синдром, викликаний наявністю в сироватці крові преціпітальних білків (кріоглобулінів), здатних до випадання в осад при температурі нижче 37 °С. Відомо, що кріоглобуліни в концентрації менше 0,8 мг/л визначаються в сироватці крові у 40% населення, але вони не кріопреціпітують і не викликають патологічних змін в тканинах і органах.
Як правило, кріоглобулінемія розвивається у осіб старше 40 років, при цьому в 1,5 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків. Кріоглобулінемія спостерігається при різних патологічних станах, але зважаючи на особливості патогенезу вивченням захворювання займається переважно ревматологія.
Причини кріоглобулінемії
Кріоглобулінемія може розвиватися при захворюваннях аутоімунного лімфопроліферативного, інфекційного генезу. Виявлено клінічні асоціації кріоглобулінемії на системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, дерматоміозит, склеродермію, хворобу Шегрена, цироз печінки, саркоідох. Особливо часто причиною розвитку кріоглобулінеміїстають інфекційні захворювання: герпес, інфекційний мононуклеоз, гепатит А, В, С, цитомегаловірус, ВІЛ. Високі рівні кріоглобулінів виявляються майже у половини хворих на хронічний гепатит С. Іноді спровокувати кріоглобулінемічний синдром можуть грибкові та паразитарні інфекції, сифіліс, інфекційний ендокардит, вісцеральні абсцеси.
Також доведена генетична схильність до розвитку кріоглобулінемії у осіб зі змінами локусів HLA-DR3, DR6, DR7 і DR15. Збільшують ризик розвитку захворювання такі фактори, як літній вік, переохолодження, різка дегідратація, гормональні порушення.
Патогенез кріоглобулінемії представляє, в основному, взаємодія антигену з імунною системою. Активація В-лімфоцитів стимулює гіперпродукцію моно- і поліклональних імуноглобулінів, призводить до утворення кріопреціпітуючих імунних комплексів і їх відкладенню в стінках дрібних судин різних органів. Активація системи комплементу індукує пошкодження судинної стінки і розвиток запалення, а посилення факторів згортання крові сприяє формуванню мікротромбозу капілярів.
Класифікація кріоглобулінемії
Кріоглобуліни – сироваткові імуноглобуліни, які мають властивість осідати (преципітувати) при температурі нижче 37 °С і розчинятися при її перевищенні. Залежно від компонентів, що входять до складу, кріоглобуліни діляться на три види:
За етіологією розрізняють первинну (есенціальну) кріоглобулінемію і вторинну кріоглобулінемію, асоційовану з гепатитом C або іншою патологією. З урахуванням переважаючого виду кріоглобулінів виділяють кріоглобулінемію I, II і III типу. Кріоглобулінемія I типу є до моноклональної; II і III типу відносяться до змішаних форм патології,зважаючи на присутність кількох видів імуноглобулінів.
Проста моноклональна кріоглобулінемія (тип I) (5-25%) найчастіше асоціюється з лімфопроліферативними захворюваннями; протікає з важкою протеїнурією, гематурією, іноді анурією. У крові виявляються моноклональні імуноглобуліни. Під час гістологічного дослідження ниркової тканини визначаються ознаки мембранозно-проліферативного гломерулонефриту.
Змішана моноклональна кріоглобулінемія (тип II) (40-60%) зазвичай пов’язана з гепатитом С. Характеризується розвитком імунокомплексного васкуліту і ураженням нирок. У крові присутні змішані імуноглобуліни; патоморфологічні зміни представлені ендокапіллярною проліферацією і мезангіальним набряком тканин.
Змішана поліклональна кріоглобулінемія (тип III) (40-50%) часто зустрічається при колагенозах, бактеріальних і вірусних інфекціях. У крові визначаються поліклональні імуноглобуліни всіх видів. Протікає з розвитком кріоглобулінемічному васкуліті і імунокомплексному нефриті.
Симптоми кріоглобулінемії
Симптоми захворювання відрізняються значним поліморфізмом. Однак найбільш типові такі:
Поразка шкіри характерна для всіх типів кріоглобулінемії. Приблизно в половині випадків кріоглобулінемія протікає з синдромом Рейно, що характеризується парестезією, похолоданням пальців рук і ніг, акроцианозом. Приблизно у третини хворих виявляють виразки нижніх кінцівок, геморагічні некрози шкіри, іноді можлива гангрена кінчиків пальців.
При кріоглобулінемії розвиваються симетричні, мігруючі поліатрралгіі з переважним залученням п’ястно-фалангових, міжфалангових, колінних, гомілковостопних, тазостегнових суглобів. Біль в суглобах і міалгії посилюються при охолодженні. У деяких випадках можливий розвиток неерозивного артриту, міозиту. Майже у всіх пацієнтів розвивається ураження нервової системи у вигляді дистальної сенсорної полінейропатії. Рідше розвивається церебральний ангіїт, що супроводжується гемоплегією і транзиторною дизартрією.
Діагностика кріоглобулінемії
Діагноз ставиться на підставі наявності характерних симптомів, підтвердженого зв’язку синдрому з лімфопроліферативним, інфекційним або системним захворюванням, визначенні типових лабораторних маркерів аналіз на які можна зробити у нас в Центрі Сімейної Медицини у місті Кам’янець-Подільский. Клінічними проявами служать наявність двох ознак з тріади Мельтцера (слабкості, геморагічної пурпури, артралгії), і ознак ураження нирок, печінки і нервової системи.
При дослідженні крові виявляються кріоглобуліни (кріокрем більше 1%), позитивний РФ, СРБ, антинуклеарні антитіла, зниження рівня Clq і С4-компонентів комплементу, анти-HCV і анти-HBs, HCV-PHK і ін.
Для оцінки тяжкості ураження різних систем хворий повинен бути обстежений ревматологом, дерматологом, неврологом, інфекціоністом, гастроентерологом, нефрологом, пульмонологом.
Лікування кріоглобулінемії
Методи лікування кріоглобулінемії залежать від активності захворювання і наявності життєзагрожуючих ускладнень (швидкопрогресуючого гломерулонефриту, ниркової недостатності, артеріальної гіпертензії, васкуліту ЦНС і мезентеріальних судин). Найчастіше, медикаментозна терапія включає призначення глюкокортекоїдів і цитостатиків. Після досягнення ремісії проводиться підтримуюча противірусна терапія (інтерферон альфа-2 і рібаврін).
Обов’язковим елементом комплексного лікування кріоглобулінемії високого ступеня активності є проведення повторних процедур плазмаферезу, кріоафереза або каскадної фільтрації плазми.
